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こちらの問診票を事前に印刷していただき、ご記入の上ご来院ください。過去に治療歴がない方は、治療歴の表は不要です。
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※利用手順(日付には利用当日を記載) 1.日付(利用当日)・ご住所・お名前(自署)の記入 2.なかむらレディースクリニックへ受付時に原本提出