初診の方へ

当クリニックは予約制です。ご来院の際は、予約の上お越し下さい。
※予約はweb(24h受付)にて承ります。

来院の際には

初診時にはカルテの作成や問診表の記入が必要になります。特に土･日･祝はたいへん混み合いますので、受付から会計まで3時間程度かかる場合もあります。お時間にゆとりをもってお越しください。

【初診時にご夫婦で来院される方】
妻氏名で初診予約を取り、ご夫婦で来院下さい。
（夫のご予約は不要です）
夫も診察になりますので、健康保険証を必ずご持参ください。

不妊治療に
ご不安がある方

事前準備について

来院時の準備

来院時には、以下のものをお持ちください。
【項目をタップして必ず詳細をご確認ください。】

1.身分証明書

〇健康保険証　〇運転免許証　〇パスポート　〇マイナンバーカードのいずれか。
※保険診療／自費診療にかかわらず、本人確認として上記項目のいずれかをご提示頂いております。

2.健康保険証

ご夫婦共に必要です。必ずお持ちください。
※保険診療での不妊治は高額になる事があるため、高額療養費制度がご利用頂けます。
限度額適用認定証のご提示で窓口負担がひと月の間で限度額までのお支払いになります。
マイナ保険証をご提示する事で患者さまがご加入の健康保険組合などに限度額適用認定証の申請がする手間が省けます。上記の理由より、当院ではマイナ保険証での保険証確認をお勧めしております。
高額療養費制度についての詳細はコチラ

3.問診票

コチラの問診票・治療歴を印刷してご記入ください。プリンターがない場合はお近くのコンビニのネットプリントを利用するなど事前のご記入・持参をお願いします。
（参考：セブンイレブンで印刷する方法⇒ https://www.printing.ne.jp/support/line/landing_line.html　）※来院して問診票を記載される場合は、記載が完了されてから診療の受付を行い、診察の順番に進めます。記載中に後から来られた方の順番を進めますので、院内での滞在時間が大幅に長くなります。

4.婚姻関係証明書類

下記の項目【ここをクリック】をご確認頂き、該当の書類をご持参ください。
・未婚（事実婚）や夫婦別姓の方は各種必要書類をご準備ください。
・法律婚で別居等の理由で住民票で婚姻関係が証明できない方は下記の該当項目、戸籍謄本などの書類が必要です。

5.紹介状

過去に体外受精の治療歴がある方は必ず必要です。
★ご持参頂けない場合は保険診療を行う事ができません。
（正確な回数が把握できないため、自費診療になります）
医療機関に作成を依頼し、初診日にご持参ください。
※何らかの理由で紹介状をご持参頂けない場合は、当院より前院に直接連絡を取り病院間にて情報提供を依頼させて頂きます。
但し、病院間のやり取りに時間を要すため、スムーズに治療を開始できない事があります。

6.感染症データ

1年以内に下記の項目が含まれる健康診断・人間ドック・他科の診療等で結果があればご持参ください。
（1）HBs抗原（B型肝炎の検査）
（2）HCV抗体（C型肝炎の検査）
（3）HIV抗体（エイズの検査）
（4）RPR（梅毒の検査）
（5）TP抗体（梅毒の検査）
当院では妊娠中に母子に問題を起こす感染症について初診時にスクリーニング検査を行っています。
また院内感染を防止するためにも実施しています。
この検査はご夫婦共に必要です。未実施の場合は当院で行います。詳細は診療時に案内致します。

7.婦人科での検査結果

他施設で実施された検査データがある場合はご持参ください。
当院での検査が不要になる場合があります。また、参考値として確認させて頂く場合がございます。

8.他院で行った不妊治療の治療計画書や治療スケジュール等

不妊治療が初めての方は必要ありません。
参考にさせて頂く事がございます。

当院で治療を希望される患者さまへ重要なお知らせ

当院では、事実婚（未入籍）カップルの方も生殖医学会の会則、保険診療の要件（自費の治療も同様に取扱う）、法律に基づいた診療を行う方針です。
生殖医学会の会告には「体外受精などの不妊治療を受けるカップルは法的に婚姻関係があること、事実婚カップルの場合には事実婚カップルに由来する生殖細胞を用いる治療に限定して治療を容認すること」と規定されております。保険診療を行うにあたり、全てのご夫婦に対し、婚姻関係を確認する事が義務付けられておりますので、該当の必要書類をご提出ください。

法律婚のご夫婦

• ①住民票で夫婦関係を証明できる方
  ・続柄記載の住民票
  （世帯主+妻又は夫）
• ②住民票で証明できない方
  ・戸籍謄本
• ③外国人などで、住民票や戸籍謄本で証明できない方
  ・自国の婚姻証明書に第3者による日本語翻訳をつけた書類
  （母国語のみ記載された場合は受理できません）
• ※いずれの書類も発行から3ヵ月以内のものに限る

事実婚カップル

• ①同居で事実婚の届出が完了されている方
  続柄記載の住民票（世帯主/妻未届又は夫未届の記載ある場合に限る）
• ②同居で事実婚手続きをされていない方　a+ｂいずれも
  a.各々の戸籍謄本又は独身証明書
  b.同居の事実を確認するための住民票
• ③何らかの理由で別居されており、事実婚手続きをされていない方　 a+ｂいずれも
  a.各々の戸籍謄本又は独身証明書
  b.事実婚誓約書
  弁護士、司法書士、行政書士等で作成したものを公証役場で公正証書とした書類
• ※いずれの書類も発行から3ヵ月以内にものに限る

事実婚とは、戸籍上の男女が、法律上の婚姻届を出していないものの夫婦として婚姻の意思と実態がある状態のこと。つまり下記の条件が成立する事を指します。
・同居し生計を一にしている。
・双方に夫婦という認識がある事

初診時は必ずお二人でお越しください。

※単身赴任等の何等かの理由で同居されていない場合は、公証役場で作成した【事実婚誓約書】等、公的文書を提出ください。

お子様連れでの来院についてのお願い

安全上、お子様連れでの来院はご遠慮いただいております。ご理解・ご協力の程、よろしくお願いいたします。
当クリニックには【子連れ専用待合い室：familyroom きりん（初診時は利用不可/要事前登録・予約制）】や近隣に民間の託児施設がございます。必要でしたらご利用ください。

Familyroomきりん

初診時には、事前登録が必要ですのでご利用頂けません。
ご利用の可能性がある場合は初診時に事前登録を行って頂く事をお勧めします。
詳しくは「お二人目以降の治療について」をご覧ください。

げんきっこランド

大阪府吹田市江坂町1-23-34 9階　|　Tel：06-6388-0176
日・祝はお休み
詳しくはこちら (http://www.genkikkoland.jp)
※げんきっこランドをご利用の場合は、利用ごとに情報提供同意書の提出が必要です。

こちらよりダウンロードし、ご記入の上、診察受付時に、スタッフにお渡しください。